Kwalifikacja do terapii krok po kroku

W skrócie

• Kwalifikuje psychiatra, wlew prowadzi i monitoruje anestezjolog. Dawka wyjściowa to 0,5 mg/kg podawane przez 40 minut, w zakresie 0,5–1,0 mg/kg.
• Pierwsza dawka nie przekracza 50 mg, docelowo maksymalnie 100 mg. Przy BMI powyżej 30 kg/m² dawkę liczy się od należnej, nie rzeczywistej masy ciała.
• Standard zaleca przed leczeniem pełną baterię badań z EKG i konsultacjami. My ustalamy zakres indywidualnie na konsultacji i mówimy o tej różnicy wprost.
• Benzodiazepina przyjęta w ciągu 72 godzin przed wlewem wyklucza to podanie. Nadużywanie substancji w ciągu ostatnich 6 miesięcy, poza nikotyną, wyklucza terapię.
• Standard nie zawiera formalnej definicji lekooporności. Próg „dwie nieskuteczne kuracje” pochodzi z literatury i kryteriów rejestracyjnych, nie z tego dokumentu.
• Odmowa nie kończy sprawy. Wskazujemy wtedy esketaminę w programie NFZ, elektrowstrząsy albo powrót do psychiatry prowadzącego z konkretnym wnioskiem.

Ścieżka kwalifikacyjna dotyczy dorosłych z rozpoznanym zaburzeniem depresyjnym, u których dotychczasowe leczenie nie przyniosło poprawy.

Standard opisuje ją jako leczenie osób, które nie odpowiadają na standardowe leczenie przeciwdepresyjne (Gałecki i wsp., 2024). W praktyce rozważamy wlewy wtedy, gdy co najmniej dwie prawidłowo prowadzone kuracje nie zadziałały. Kryteria opisujemy szerzej przy depresji lekoopornej.

Standard wskazuje skuteczność ketaminy dożylnej w depresji jednobiegunowej i w przebiegu choroby afektywnej dwubiegunowej. Ryzyko objawów maniakalnych lub hipomaniakalnych po wlewach w ChAD ocenia jako niskie.

To nie jest ścieżka dla pierwszego epizodu bez leczenia ani dla samego przeciążenia pracą. Jeśli dopiero sprawdzasz, czy twój stan ma nazwę, zacznij od przesiewu w teście na depresję i rozmowy z psychiatrą.

Konsultacja kwalifikacyjna jest jedynym momentem, w którym zapada decyzja o leczeniu, i bez niej nie rozpoczynamy terapii. Psychiatra ocenia cztery rzeczy: rozpoznanie, przebieg dotychczasowego leczenia, stan somatyczny oraz przeciwwskazania. Pyta o każdy lek przeciwdepresyjny z osobna: jaka dawka, jak długo przyjmowany, jaki był efekt i dlaczego został odstawiony. Kuracja przerwana po dwóch tygodniach nie liczy się jako nieskuteczna.

Zabierz ze sobą trzy rzeczy

• pełną listę przyjmowanych leków wraz z dawkami, także tych spoza psychiatrii;
• dokumentację dotychczasowego leczenia psychiatrycznego;
• wypisy ze szpitala, jeśli były hospitalizacje.

Podczas kwalifikacji wykonujemy też pomiar wyjściowy w skalach PHQ-9 i MADRS. Ma to praktyczny sens: standard uznaje za odpowiedź na leczenie spadek wyniku MADRS o co najmniej 50%. Bez pomiaru przed serią nie da się później tego progu sprawdzić.

Zakres badań przed pierwszym wlewem to miejsce, w którym zalecenie i praktyka najczęściej się rozjeżdżają, więc podajemy oba obok siebie.

Skąd bierze się różnica

Nie twierdzimy, że u każdego pacjenta wykonujemy pełną baterię ze standardu, bo tego nie robimy. Standard opisuje zakres maksymalny dla całej populacji leczonej, my dobieramy zakres do konkretnej osoby (Gałecki i wsp., 2024).

Jeśli chcesz mieć komplet badań ze standardu, powiedz to na konsultacji: to twoje prawo i lekarz wypisze skierowania. Jeśli gdzie indziej przeczytasz obietnicę pełnej baterii, zapytaj na miejscu, co realnie zostanie wykonane i kto to zleci. My wolimy nazwać różnicę od razu. Tak samo opisujemy to na stronie o bezpieczeństwie terapii.

Ocena somatyczna jest osobnym etapem, bo ketamina przejściowo podnosi ciśnienie tętnicze i tętno. Standard przewiduje przed leczeniem konsultację internistyczną i anestezjologiczną. Wymaga też warunków organizacyjnych ośrodka: pompy infuzyjnej, kardiomonitora, stanowiska anestezjologicznego i dostępu do opieki anestezjologicznej przed zabiegiem oraz w jego trakcie (Gałecki i wsp., 2024).

U nas każdy wlew prowadzi i monitoruje lekarz anestezjolog. Ciśnienie, tętno i saturacja są mierzone przed podaniem, w trakcie oraz po zakończeniu. O tym, czy potrzebna jest osobna konsultacja internistyczna albo EKG, decyduje psychiatra na kwalifikacji.

Po wlewie zostajesz pod obserwacją co najmniej 2 godziny, zgodnie ze standardem. O wypisie decyduje lekarz po ocenie parametrów życiowych. Cały przebieg pojedynczej wizyty opisujemy przy wlewach z ketaminy.

Konsultacja kończy się jednym z trzech wyników i każdy z nich usłyszysz wprost.

Leczenie off-label — co podpisujesz

Przy kwalifikacji podpisujesz świadomą zgodę, w której jest zdanie kluczowe dla tej decyzji. Wlewy z ketaminy racemicznej w depresji to leczenie off-label. Racemiczna ketamina nie uzyskała pozytywnej opinii FDA ani EMA do stosowania u pacjentów psychiatrycznych. Sam standard opisuje to leczenie w formularzu dla pacjenta jako pozarejestracyjne (Gałecki i wsp., 2024). Zarejestrowana w tym wskazaniu jest esketamina donosowa (EMA, Spravato), a to inna droga podania i inny zestaw kryteriów.

Lista pochodzi ze standardu i dzieli się na trzy grupy. Pierwsze dwie zwykle przesądzają na stałe, trzecia najczęściej oznacza przesunięcie terminu.

Osobno traktujemy stany wymagające indywidualnej oceny: choroby wątroby, choroby układu moczowego, jaskrę, chorobę afektywną dwubiegunową oraz przyjmowanie leków wpływających na ciśnienie lub ośrodkowy układ nerwowy. Tu decyduje bilans, nie sama pozycja na liście.

Pełna lista przyjmowanych leków jest na kwalifikacji ważniejsza niż wynik pojedynczego badania, bo część z nich zmienia albo bezpieczeństwo, albo sam efekt wlewu.

• Benzodiazepiny. Wielokrotnie skracały czas działania przeciwdepresyjnego ketaminy, dlatego standard wymaga odstępu minimum 72 godzin przed wlewem. Stałe przyjmowanie nie wyklucza leczenia, ale odstępu nie planuj sam.
• Naltrekson i inne leki blokujące receptory opioidowe. Efekt przeciwdepresyjny bywa u tych pacjentów słabszy. Dane pochodzą z niewielkich badań, są jednak spójne.
• Alkohol. W okresie okołozabiegowym obowiązuje abstynencja. Czynne uzależnienie jest przeciwwskazaniem do terapii.
• Opioidy. Same w sobie nie wykluczają leczenia, ale sumują się z ketaminą w działaniu uspokajającym.
• Leki na nadciśnienie. Nie przerywaj ich. Dobrze kontrolowane ciśnienie jest warunkiem wlewu.
• Lamotrygina. Łagodziła objawy dysocjacyjne wywołane ketaminą w badaniu na 16 zdrowych ochotnikach, więc na małej próbie.

Nie odstawiaj ani nie zmieniaj żadnego leku samodzielnie. Harmonogram ustala lekarz.

Dwie rzeczy, o które pacjenci pytają najczęściej, nie mają w standardzie odpowiedzi, i lepiej wiedzieć o tym przed konsultacją niż po niej.

Pierwsza to definicja lekooporności. Dokument mówi o pacjentach, którzy nie odpowiadają na standardowe leczenie przeciwdepresyjne, i nie podaje progu liczby nieudanych kuracji (Gałecki i wsp., 2024). Popularny próg „dwie nieskuteczne kuracje w odpowiedniej dawce i przez odpowiedni czas” pochodzi z literatury i z kryteriów rejestracyjnych EMA oraz FDA. Przypisywanie go polskiemu standardowi jest błędem, który powtarza wiele stron klinik. My tego progu używamy jako roboczego kryterium i tak go nazywamy.

Druga to moment przerwania serii. Standard nie podaje progu nieodpowiedzi, przy którym należy przerwać leczenie. Ustala natomiast dwie granice czasowe: fazę wprowadzającą 2–3 razy w tygodniu przez 3 tygodnie oraz całość leczenia nie dłużej niż rok. Decyzję o kontynuacji opieramy na pomiarze w skalach, nie na wrażeniu.

Odmowa kwalifikacji nie może kończyć się zdaniem „niestety, nie możemy pomóc”, bo dla osoby po latach leczenia to jest ślepy zaułek. Przy odmowie i przy odroczeniu dostajesz konkretny kierunek.

Esketamina w programie lekowym NFZ

Esketamina donosowa jest w Europie zarejestrowana w depresji lekoopornej, w skojarzeniu z lekiem z grupy SSRI lub SNRI (EMA, Spravato). W Polsce jest bezpłatna w programie lekowym B.147, prowadzonym w wybranych ośrodkach szpitalnych. Kryteria są sztywniejsze niż nasze, a kolejka bywa długa. Jeśli je spełniasz, ta droga jest tańsza i oparta na rejestracji, nie na stosowaniu off-label. Warunki opisujemy przy esketaminie.

Elektrowstrząsy

Elektrowstrząsy pozostają metodą z wyboru w depresji psychotycznej i w stanach bezpośredniego zagrożenia życia, a więc dokładnie tam, gdzie my nie kwalifikujemy. Są refundowane i prowadzone w warunkach szpitalnych. W badaniu ELEKT-D odpowiedź uzyskało 55,4% pacjentów leczonych ketaminą wobec 41,2% leczonych elektrowstrząsami (Anand i wsp., ELEKT-D, N Engl J Med 2023; 403 zrandomizowanych, leczenie otrzymało 365). Pamięć odroczona pogarszała się wyraźniej po elektrowstrząsach. Obie metody zestawiamy w osobnym porównaniu.

Powrót do psychiatry prowadzącego z konkretnym wnioskiem

Odmowa bywa też sygnałem, że przestrzeń w farmakoterapii nie została wyczerpana. Wtedy piszemy, czego brakuje: kuracji w pełnej dawce i przez pełny czas, potencjalizacji, weryfikacji rozpoznania albo diagnostyki przyczyn somatycznych. Z takim wnioskiem wracasz do swojego psychiatry, a nie do punktu wyjścia.

Co poprawić, żeby wrócić

Część przeszkód jest odwracalna i wtedy podajemy warunek powrotu wprost. Najczęściej dotyczy to ciśnienia tętniczego wymagającego uregulowania, odstępu od benzodiazepiny zaplanowanego przez lekarza prowadzącego, 6 miesięcy bez nadużywania substancji, wyrównania czynności tarczycy albo zakończenia ciąży i karmienia piersią. Termin ponownej oceny ustalamy od razu.

Jeśli jesteś w kryzysie, nie czekaj na kwalifikację

Kwalifikacja do wlewów trwa dni albo tygodnie i nie jest odpowiedzią na stan nagły. Rozmowa pod tymi numerami jest bezpłatna i anonimowa.

Co robić krok po kroku, opisujemy na stronie pomocy w kryzysie.

Długość całej ścieżki zależy przede wszystkim od tego, czy lekarz zleci badania i jak szybko je dostarczysz. Sama konsultacja kwalifikacyjna to jedna wizyta. Przy przeszkodzie odwracalnej, na przykład nieuregulowanym ciśnieniu, termin przesuwa się o czas potrzebny na jej usunięcie.

Konsultacja kwalifikacyjna jest płatna osobno i nie zobowiązuje do rozpoczęcia leczenia. Wlewy z ketaminy nie są refundowane przez NFZ; refundacją objęta jest wyłącznie esketamina w programie lekowym. Ceny konsultacji, pojedynczych wlewów i pakietów podajemy w cenniku, razem z zakresem, który obejmują.

Prowadzimy tę terapię odpłatnie i to jest nasz interes. Dlatego decyzję o kwalifikacji opieramy na kryteriach, które można sprawdzić w dokumencie, a nie na rozmowie handlowej.

Więcej odpowiedzi: wszystkie częste pytania (FAQ).